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Razón para referir ¿Por qué acude el cliente al tratamiento?? como fue referido? Síntomas y comportamiento actuales Estado de ánimo deprimido, ansiedad, cambios en el apetito, trastornos del sueño, etc. historia del problema Cuando empezó el problema? ¿Cuál es la intensidad/frecuencia/duración del problema?? Qué intentos se han hecho para resolver el problema? Trastornos en el funcionamiento de la vida Problemas con el hogar, la escuela, el trabajo, las relaciones Antecedentes psicológicos/psiquiátricos Tales como tratamientos previos, hospitalizaciones, etc. Riesgos actuales y preocupaciones de seguridad Pensamientos de hacerse daño a sí mismo o a otros. Si el paciente plantea estas inquietudes, suspenda la evaluación y siga los procedimientos de intervención en crisis. Medicamentos actuales y anteriores, psiquiátricos o médicos Indique el nombre del medicamento, el nivel de dosis, el tiempo que el cliente ha estado tomando el medicamento y si lo está tomando según lo prescrito. Uso actual de narcóticos e historial de uso Abuso o uso de alcohol y otras drogas. Situación familiar Nivel socioeconómico Ocupaciones de los padres Estado civil de los padres (casados/divorciados/divorciados) Trasfondo cultural Historia emocional/médica relaciones familiares Historia personal Jardín de infancia – hitos del desarrollo, cantidad de contacto con los padres, control de esfínteres, antecedentes médicos tempranos NIñez temprana — ajuste escolar, rendimiento académico, relaciones con los compañeros, pasatiempos/actividades/intereses Adolescencia — citas tempranas, reacción a la pubertad, presencia de actuación adultez temprana — carrera/ocupación, satisfacción con los objetivos de la vida, relaciones interpersonales, matrimonio, estabilidad económica, historial médico/emocional, relación con los padres Edad adulta tardía — historial médico, respuesta a capacidades decrecientes, estabilidad económica Estado mental Cuidado e higiene, habla, estado de ánimo, afecto, etc. Otro Autoconcepto (me gusta/no me gusta), recuerdo más feliz/más triste, miedos, recuerdo más antiguo, sueños notables/recurrentes Resumen e impresión clínica Se debe escribir un breve resumen de los problemas y síntomas del cliente en forma narrativa. Esta sección le permite al médico incluir comentarios sobre cómo se veía y se comportaba el paciente durante la evaluación. Diagnóstico Usar la información recopilada para hacer un diagnóstico (DSM-V o descriptivo). Recomendaciones Terapia, derivación al psiquiatra, tratamiento farmacológico, etc. Esto debe guiarse por el diagnóstico y la impresión clínica. Un plan de tratamiento eficaz conducirá al alta. 
Cuidado e higiene (limpio o confuso) Contacto visual (evitar, poco, ninguno o normal) Actividad motora (calmada, inquieta, rígida o agitada) Habla (suave, fuerte, bajo presión, arrastrando las palabras) Estilo interactivo (dramático, sensible, cooperativo, estúpido) Orientación (sabe la persona la hora, fecha y situación en la que se encuentra) Funcionamiento intelectual (no afectado, deteriorado) Memoria (no afectada, reducida) Estado de ánimo (eutímico, irritable, lloroso, ansioso, deprimido) Afecto (en forma, lábil, contundente, plano) Alteraciones de la percepción (alucinaciones) Alteraciones del proceso en el pensamiento (concentración, juicio, perspicacia) Trastornos del contenido del pensamiento (delirios, obsesiones, pensamientos suicidas) Trastornos del comportamiento (agresión, control de impulsos, exigencia) 
Se elige un diagnóstico basado en los síntomas del cliente y cómo cumplen con los criterios establecidos en el DSM. El DSM es el sistema de clasificación diagnóstica de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Use la última versión del Manual de diagnóstico y estadística (DSM-5) para encontrar el diagnóstico correcto. Si no posee un DSM-5, puede pedirlo prestado a un supervisor o a un colega. No confíe en los recursos en línea para un diagnóstico correcto. Utilice los síntomas clave que experimenta el cliente para llegar a un diagnóstico. Si no está seguro del diagnóstico o necesita la ayuda de un experto, hable con su supervisor clínico o consulte a un médico con experiencia. 
Identifique los tipos de tratamientos o intervenciones que puede usar, como: planificación de actividades, terapia cognitiva conductual y reestructuración cognitiva, experimentos conductuales, asignación de tareas y enseñanza de habilidades de afrontamiento, como técnicas de relajación, atención plena y puesta a tierra. Asegúrate de ceñirte a lo que sabes. Parte de ser un terapeuta ético es hacer aquello en lo que eres bueno para no dañar al cliente. No intente ninguna terapia para la que no haya sido capacitado a menos que tenga la supervisión clínica adecuada con un experto. Si eres principiante, intenta usar un modelo o libro de trabajo en el tipo de terapia que elijas. Esto puede ayudarlo a mantenerse en el camino. 
Un plan de tratamiento debe incluir información directa del cliente. El médico y el cliente determinan juntos qué objetivos deben incluirse en el plan de tratamiento y qué estrategias se utilizarán para alcanzarlos. Preguntar al cliente en qué le gustaría trabajar en el tratamiento. Él puede decir algo como: "Quiero sentirme menos deprimido." Luego puede ofrecer sugerencias sobre qué objetivos pueden ser útiles para reducir sus síntomas de depresión (como participar en CBT). Intente usar un formulario que puede encontrar en línea para establecer metas. Puedes hacerle a tu cliente estas preguntas: ¿Cuál es un objetivo que tiene para la terapia?? ¿Qué más te gustaría ser?? ¿Qué pasos puedes tomar para que esto suceda?? Ofrezca sugerencias e ideas si el cliente se atasca. En una escala de cero a diez, donde el cero no se alcanza en absoluto y el diez se alcanza por completo, ¿qué tan cerca está de esta meta?? Esto ayuda a que los objetivos sean medibles. 
sespecífico: sea lo más claro posible, como disminuir la gravedad de la depresión o disminuir las noches de insomnio. metrocomestible – ¿Cómo sabes cuándo has alcanzado tu objetivo?? Asegúrese de que sea medible, como reducir la depresión de 9/10 a 6/10. Otra opción es reducir el insomnio de tres noches a la semana a una noche a la semana. aAceptable: asegúrese de que los objetivos sean alcanzables y no demasiado ambiciosos. Por ejemplo, reducir el insomnio de siete noches a la semana a cero noches a la semana puede ser una meta difícil de lograr en un corto período de tiempo. Considere cambiar esto a cuatro noches a la semana. Una vez que llegue a cuatro, puede crear una nueva meta desde cero. RRealista: ¿es posible lograrlo con los recursos que tiene?? ¿Hay otros recursos que necesite antes de poder hacerlo o que lo ayuden a alcanzar su meta?? Cómo acceder a estos recursos? tCon límite de tiempo: establezca un límite de tiempo para cada objetivo, como tres o seis meses. Una meta completamente formada podría verse así: el cliente reduce el insomnio de tres noches a la semana a una noche a la semana durante los próximos tres meses. 
El formulario puede ser que guarde cada objetivo por separado, junto con las intervenciones que usará para lograr ese objetivo, y luego lo que el cliente acepta hacer. 
Asegúrese de que esto se haga una vez que haya completado el plan de tratamiento. Quiere que las fechas en el formulario sean precisas y quiere mostrar que su cliente está de acuerdo con los objetivos del plan de tratamiento. Si no se firma el plan de tratamiento, las compañías de seguros no pueden pagar los servicios prestados. 
Verifique con los objetivos del cliente semanal o mensualmente para determinar el progreso. Haz preguntas como: "¿Cuántas veces has experimentado insomnio esta semana??" Una vez que su cliente haya alcanzado su objetivo, por ejemplo, si experimenta insomnio solo una vez a la semana, puede pasar a otro objetivo (quizás a cero veces a la semana o mejorar la calidad del sueño en general).
Escribir un plan de tratamiento de salud mental
Contenido
Un plan de tratamiento de salud mental es un documento que describe los problemas de salud mental actuales de un cliente y describe las metas y estrategias que ayudarán al cliente a superar los problemas de salud mental. Para obtener la información necesaria para completar un plan de tratamiento, un profesional de la salud mental debe entrevistar al cliente. La información recopilada durante la entrevista se utiliza para redactar el plan de tratamiento.
Pasos
Parte 1 de 3: Realización de una evaluación de salud mental
1. Para recopilar información. Una evaluación psicológica es una sesión de investigación en la que un profesional de la salud mental (el consejero, terapeuta, trabajador social, psicólogo o psiquiatra) entrevista a un cliente sobre problemas de salud mental actuales, problemas de salud mental, antecedentes familiares y problemas sociales actuales y pasados. problemas con el trabajo, la escuela y las relaciones. Una evaluación psicosocial también puede examinar los problemas de abuso de sustancias actuales y pasados, así como los medicamentos psiquiátricos que el cliente ha tomado o está tomando actualmente.
- El profesional de salud mental también puede consultar la salud mental y médica de un cliente durante el proceso de evaluación. Asegúrese de que se firmen declaraciones de divulgación de información adecuadas (documentos ROI).
- Asegúrese de explicar también los límites de confidencialidad correctamente. Dígale al cliente que lo que está hablando es confidencial, pero las excepciones son si el cliente tiene la intención de lastimarse a sí mismo o a otra persona o si está al tanto del abuso en la comunidad.
- Estar dispuesto a detener la evaluación si se descubre que el cliente está en crisis. Por ejemplo, si el cliente tiene ideas suicidas u homicidas, debe cambiar y seguir los procedimientos de intervención de crisis de inmediato.
2. Sigue los pasos de la evaluación. La mayoría de los establecimientos de salud mental proporcionan al profesional de salud mental una plantilla o formulario de evaluación para completar durante la entrevista. Un ejemplo de secciones para una evaluación de salud mental incluye (en orden):
3. Preste atención a las observaciones de comportamiento. El consejero realizará un miniexamen del estado mental (MMSE), evaluando la apariencia física del cliente y sus interacciones con el personal y otros clientes en el centro. El terapeuta también tomará una decisión sobre el estado de ánimo del cliente (triste, enojado, indiferente) y el afecto (la presentación emocional del cliente, que puede variar desde expansiva, con mucha emoción hasta plana, sin emoción). Estas observaciones ayudan al médico a hacer un diagnóstico y redactar un plan de tratamiento adecuado. Los ejemplos de temas que se cubrirán en el examen del estado mental incluyen:
4. Diagnosticar. El diagnóstico es el mayor problema. A veces, un cliente recibe múltiples diagnósticos, como trastorno depresivo mayor y consumo de alcohol. Todos los diagnósticos deben hacerse antes de que se pueda completar un plan de tratamiento.
Parte 2 de 3: Desarrollo de metas
1. Identificar objetivos potenciales. Después de completar la evaluación inicial y hacer un diagnóstico, es posible que desee considerar qué intervenciones y objetivos puede querer hacer para el tratamiento. Por lo general, los clientes necesitan ayuda para identificar objetivos, por lo que es útil estar preparado antes de hablar con su cliente.
- Por ejemplo, si su cliente tiene un trastorno depresivo mayor, es probable que el objetivo sea reducir los síntomas del trastorno depresivo mayor.
- Piense en posibles objetivos para los síntomas que experimenta el cliente. Su cliente puede tener insomnio, estado de ánimo deprimido y aumento de peso reciente (todos los síntomas posibles de MDD). Puede establecer un objetivo separado para cada uno de estos problemas destacados.
2. pensar en intervenciones. Las intervenciones son el resultado del cambio en la terapia. Sus intervenciones terapéuticas son las que finalmente provocarán cambios en su cliente.
3. Discutir los objetivos con el cliente. Después de completar la evaluación inicial, el terapeuta y el cliente trabajarán juntos para crear objetivos de tratamiento apropiados. Esta discusión debe tener lugar antes de que se elabore el plan de tratamiento.
4. Establecer metas concretas para el tratamiento. Los objetivos del tratamiento son los impulsores de la terapia. Los objetivos también son lo que constituye una gran parte del plan de tratamiento. Prueba un Objetivos INTELIGENTES enfoque de uso:
Parte 3 de 3: Crear el plan de tratamiento
1. Registrar los componentes del plan de tratamiento. El plan de tratamiento consistirá en las metas que el terapeuta y el consejero hayan decidido. Muchas instalaciones tienen una plantilla o formulario de plan de tratamiento que el médico completará. Parte del formulario puede requerir que el médico marque las casillas que describen los síntomas del cliente. Un plan de tratamiento básico incluirá la siguiente información:
- Nombre del cliente y diagnóstico.
- Objetivo a largo plazo (como dice el cliente: "Quiero curar mi depresión.”)
- Metas a corto plazo (El cliente disminuye la gravedad de la depresión de 8/10 a 5/10 en seis meses). Un buen plan de tratamiento tendrá al menos tres objetivos.
- Intervenciones clínicas / tipo de servicios (terapia individual, grupal, terapia cognitiva conductual, etc.)
- compromiso del cliente (lo que el cliente acepta hacer, como asistir a terapia una vez por semana, completar las tareas asignadas y practicar las habilidades de afrontamiento aprendidas durante el tratamiento)
- Fechas y firmas del terapeuta y del cliente
2. establecer los objetivos. Tus objetivos deben ser lo más claros y concisos posible. Recuerde el plan de metas SMART y haga que cada meta sea específica, medible, alcanzable, realista y limitada en el tiempo.
3. Nombre las intervenciones específicas que usará. El médico identificará las estrategias de tratamiento que el cliente ha aceptado. Aquí se puede indicar la forma de terapia que se utilizará para lograr estos objetivos, como terapia individual o familiar, tratamiento de adicciones y manejo de medicamentos.
4. Firmar el plan de tratamiento. Tanto el cliente como el médico firman el plan de tratamiento para demostrar que están de acuerdo en qué enfocarse en el tratamiento.
5. Verifique y mejore donde sea necesario. Se espera que complete los objetivos y cree otros nuevos a medida que el cliente avanza en el tratamiento. En el futuro, el plan de tratamiento debe contener datos sobre los cuales el cliente y el proveedor de atención evaluarán el progreso del cliente. Las decisiones de continuar con el plan de tratamiento actual o de hacer cambios se toman en ese momento.
Consejos
- Un plan de tratamiento es un documento que cambia constantemente, en función de las necesidades del cliente.
Artículos de primera necesidad
- Plantilla o formulario de evaluación
- Datos médicos y de salud mental
- Plantilla o formulario de plan de tratamiento
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